经方心裁(46)当归四逆加吴茱萸生姜汤

  当归三两 芍药三两 甘草二两,炙 通草二两 大枣二十五枚,擘 桂枝三两,去皮 细辛三两 生姜半斤,切 吴茱萸 二升德惠市人民医院中医科邢卫光

  上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服(一方,水酒各四升)。

  初诊:2005年8月18日。宋某,30岁,未婚,痛经5年,每于经期第三天痛经剧烈,手足寒逆,浑身冷汗,伴呕吐,经色暗,夹血块,月经周期定,7天净。带下不多,二便正常。7月份过食杨梅之后一直胃脘作胀,纳差。末次月经7月25日来潮。舌淡红,苔薄白,脉细。

  二诊:2005年8月29日。月经于8月22日来潮,经量可,无痛经,今已净,嘈杂易饥,大便少,舌脉如上。

  初诊:2006年2月24日。叶某,36岁,月经1月29日来潮,至今27天未净,经量不多,经色紫暗,小腹隐痛,伴腰酸痛,乏力。经前腰骶酸痛,胃寒怕冷,纳可,二便正常。生育史:1-0-3-1。尿妊娠试验阴性。舌淡红,苔薄白,脉细。西医诊断:功能性子宫出血。

  四诊:2006年3月7日。带下如水量多,腰痛,小腹偶痛,舌脉如上。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈光滑,宫体后位,活动,质地中等,压痛,两侧附件压痛,两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断:慢性盆腔炎。

  当归四逆加吴茱萸生姜汤比当归四逆汤增加了温中止痛,理气燥湿的吴茱萸和散寒止呕的生姜,因此具有更强的温经逐寒,蠲饮止呕之力。钱天来曰:“若其人平素内有久寒者,又为客寒所中,其痼阴冱寒,难于解散,故更加吴茱萸之性燥苦热,及生姜之辛热以泄之,而又以清酒辅助其阳气,流通其血脉也。”

  少腹逐瘀汤与当归四逆汤虽然两方均可治疗寒凝瘀滞引起的痛经,但少腹逐瘀汤为实寒结瘀,当归四逆汤为虚寒夹瘀,前者腹痛的程度要较后者严重,临床选方时当须注意。

  郑重光曰:“手足厥冷,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药耳。”由此可见,当归四逆汤是治疗血虚寒郁而出现手足厥逆的温通方剂。

  在痛经之中,以寒与瘀致病者居多,两者同病者不少,而寒中又有实寒与虚寒之别。当归四逆汤用来治疗虚寒夹瘀的痛经,有比较确实的疗效。方中当归苦辛甘温,补血和血,配芍药补血虚;桂枝辛甘而温,温经散寒,同细辛合除内外之寒;甘草、大枣甘味益气健脾,既助归、芍补血,又助桂辛通阳;其中通草味甘、淡,性微寒,通常只作为清热利水通乳用,然该药尚可通利经脉,《长沙药解》称其“通经闭”。当归四逆加吴茱萸生姜汤较当归四逆汤温中散寒之力更强,因此对于痛经的疗效更优。日本的医疗用汉方制剂中就迳指此方可以治疗“妇人下腹痛”。通常此方与其他活血化瘀药物相伍,可以提高温经止痛的疗效。

  当归四逆汤案1、案2均为痛经,或发病时手足逆冷,或喜温,经色紫暗,案1又因患子宫肌瘤,故以该方配合益母草、蒲黄、血竭、玄胡索、九香虫,以增强活血化瘀止痛的作用,非经期即用活血消癥的方剂;案2还见纳欠,每日晨泻,舌淡脉细,脾阳不振之象尤著,一诊用当归四逆汤加延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、九香虫、益母草治疗痛经之外,二诊因其腹泻不止,改用当归四逆汤合赤丸以散寒止痛,合理中汤以温中健脾,三诊因经期方过,改用理中汤合桂枝附子汤以温补脾阳,巩固疗效。

  案3为月经后期,赤带晦暗,时值春寒,大有《素问·离合真邪论》“天寒地冻,则经水凝泣”之象。《灵枢·病本》有“先寒而后生病者,治其本”之谓,故用当归四逆汤以散其寒,加丹参、益母草、泽兰、王不留行,以活血行经,但由于患者服药方法和用药剂量方面存在问题,延至三诊时用当归四逆汤加丹参30g、益母草30g、地鳖虫10g、川牛膝30g,月经方正式来潮。

  案4、案5为闭经,但均无所苦,案4B超检查子宫内膜厚度仅有4mm,辨证无由,根据温经汤治疗闭经疗效不菲的启示,使用同样具有温经活血的当归四逆汤加菟丝子、巴戟天、益母草、丹参、香附,以益肾行经,不意药未尽剂,经水已转。案5与案4不同,闭经时间1年,内膜厚度已达8mm,胃中寒冷,故可以一意温而攻之,仅用当归四逆汤加大剂量的益母草、川牛膝、丹参一诊取效。以上两案,足见温经之法可称治疗闭经之。

  案6为卵巢肿瘤,虽见经色鲜红,经前乳腹发胀,似有郁热之嫌,但察其月经经常衍期,经行下腹冷痛,再据舌脉之象,断之为寒凝,似更能切中病机。故以当归四逆汤加丹参、益母草、川牛膝、鸡内金、香附,配以鳖甲煎丸,以温经散寒,活血散结。用药对证,效不更方,持之以恒,终使得卵巢肿瘤消散。

  案7为小腹寒冷,该症状在妇科中有特殊的意义,往往是宫寒的一种外在表现,患者不孕,也缘于宫寒,故助孕之前,首先必须解决宫寒引起的小腹寒冷问题。用温经通脉的当归四逆汤合破阴回阳的白通汤,一诊即知,三诊时由于突发水泻,改用温阳渗湿的五苓散和行气助运的平胃散加味治疗,腹泻止后,再用当归四逆汤合白通汤治疗而愈。

  当归四逆加吴茱萸生姜汤案1也为痛经,但其痛经和呕吐的程度比之当归四逆汤案尤甚,初诊时又有脘胀纳差等气滞之象,故用当归四逆加吴茱萸生姜汤以治痛经,用半夏厚朴汤调气消滞。

  案2为经期过长,量少色暗,小腹隐痛,胃冷,用当归四逆加吴茱萸生姜汤改生姜为炮姜,加益母草和血,香附味辛、微苦,性平,能行气止痛调经,《本草纲目》称“炒黑则止血”,茜草味苦,性寒,具有凉血止血活血作用,经动物实验证实茜草能明显延长小鼠的凝血时间,而茜草炭能显著缩短小鼠的凝血时间。(《现代中药药理与临床》,王本祥主编,天津科技翻译出版公司2004年出版)二药炒炭之后,既有行气活血之性,又添固涩收敛之功,用之可以双全。

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